{"id":4431,"date":"2016-11-25T16:22:57","date_gmt":"2016-11-25T18:22:57","guid":{"rendered":"https:\/\/sbglaucoma2.websiteseguro.com\/medico\/?p=4431"},"modified":"2019-06-11T12:27:35","modified_gmt":"2019-06-11T15:27:35","slug":"intracranial-pressure-and-glaucoma","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.sbglaucoma.org.br\/medico\/intracranial-pressure-and-glaucoma\/","title":{"rendered":"Intracranial Pressure and Glaucoma"},"content":{"rendered":"

Intracranial Pressure and Glaucoma<\/h3>\n
\n
\"\"Glauco Almeida<\/strong>
Especialista Glaucoma – HC \u2013 FMUSP. Especialista Neuroftalmologia – UNIFESP\/EPM. M\u00e9dico volunt\u00e1rio – Setor Glaucoma – HC – FMUSP<\/p>\n<\/div>\n
Lisandro Sakata<\/strong>
Servi\u00e7o de Glaucoma HC-UFPR. Doutor Ci\u00eancias HC-FMUSP. Glaucoma training: HC-FMUSP, University Alabama at Birmingham, Singapore Eye Research Institute<\/p>\n

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Ref.: Intracranial Pressure and Glaucoma<\/strong>.
\nIntracranial Pressure and Glaucoma. Timothy J. McCulley, MD, Jessica R. Chang, MD, W. Jordan Piluek, MD Journal of Neuro-Ophthalmology 2015;35(Suppl):S38\u2013S44.<\/p>\n

 <\/p>\n

O presente estudo comentado foi publicado em 2015 no Journal of Neuro-Ophthalmology, e descreve as poss\u00edveis rela\u00e7\u00f5es entre press\u00e3o intracraniana (PIC) e glaucoma.<\/p>\n

A busca pelo mecanismo exato da fisiopatologia do glaucoma tem despertado interesse tamb\u00e9m da neuroftalmologia. Desde 1979, Yablonski ME j\u00e1 descrevia os efeitos da redu\u00e7\u00e3o da PIC em rela\u00e7\u00e3o ao nervo \u00f3ptico. <\/p>\n

Vale lembrar as duas teorias cl\u00e1ssicas para justificar o dano glaucomatoso: a mec\u00e2nica e a vascular. A primeira, descreve que o aumento da press\u00e3o intraocular (PIO) exer\u00e7a uma for\u00e7a mec\u00e2nica lesando os ax\u00f4nios ao n\u00edvel da cabe\u00e7a do nervo \u00f3ptico e da l\u00e2mina cribrosa, e consequentemente, causa les\u00e3o e morte das c\u00e9lulas g\u00e2nglionares da retina. Quanto a hip\u00f3tese vascular, argumenta-se que fatores diversos como desregula\u00e7\u00e3o vascular, a pr\u00f3pria eleva\u00e7\u00e3o da PIO, entre outros possam alterar o fluxo sangu\u00edneo na cabe\u00e7a no nervo \u00f3ptico levando tamb\u00e9m \u00e0 perda de c\u00e9lulas ganglionares. <\/p>\n


\nUma nova pe\u00e7a nesse complexo processo envolve a diferen\u00e7a entre a PIC e a PIO, como fator associado ao desenvolvimento da neuropatia \u00f3ptica glaucomatosa. E \u00e9 poss\u00edvel que esses tr\u00eas fatores atuem concomitantemente, com maior ou menor peso, em cada indiv\u00edduo com glaucoma.
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\nUma nova pe\u00e7a nesse complexo processo envolve a diferen\u00e7a entre a PIC e a PIO, como fator associado ao desenvolvimento da neuropatia \u00f3ptica glaucomatosa. E \u00e9 poss\u00edvel que esses tr\u00eas fatores atuem concomitantemente, com maior ou menor peso, em cada indiv\u00edduo com glaucoma.<\/p>\n

Para entender melhor esta terceira hip\u00f3tese, \u00e9 importante ressaltar que a cabe\u00e7a do nervo \u00f3ptico est\u00e1 sob influ\u00eancia da PIO, enquanto o nervo \u00f3ptico, atrav\u00e9s do espa\u00e7o subaracn\u00f3ide, est\u00e1 sob influ\u00eancia da PIC. A l\u00e2mina crivosa separa estes dois sistemas de press\u00e3o, sendo a diferen\u00e7a entre PIC e PIO conhecida como gradiente de press\u00e3o translaminar (GPT). O valor desse gradiente \u00e9 vari\u00e1vel, assim como a PIO (11-21mmHg) e a PIC (5-15 mmHg). <\/strong><\/p>\n

Quando vamos um pouco mais al\u00e9m e discutimos a biomec\u00e2nica em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 cabe\u00e7a do nervo \u00f3ptico, as tr\u00eas hip\u00f3teses citadas podem correlacionar entre si. <\/p>\n

Estudos sobre a biomec\u00e2nica da cabe\u00e7a do nervo \u00f3ptico demonstraram que a PIO representa uma for\u00e7a que pode levar a estresse, tens\u00e3o e deforma\u00e7\u00e3o dos tecidos oculares nesta regi\u00e3o, particularmente a esclera peripapilar e a lamina cribrosa. O resultado final, secund\u00e1rio as altera\u00e7\u00f5es biomec\u00e2nicas, \u00e0 redu\u00e7\u00e3o de fluxo sangu\u00edneo e axoplasm\u00e1tico, s\u00e3o: afinamento do tecido neural pr\u00e9 laminar, remodelamento e\/ou dano do tecido conectivo. Entretanto, o resultado biomec\u00e2nico da for\u00e7a da PIO sobre os tecidos da cabe\u00e7a do nervo \u00f3ptico pode depender de uma intera\u00e7\u00e3o entre a PIC e a PIO, ou seja, do gradiente de press\u00e3o translaminar e n\u00e3o somente da PIO de maneira isolada. Ainda, as altera\u00e7\u00f5es das propriedades e geometria dos tecidos podem torna-las mais suscept\u00edveis \u00e0s varia\u00e7\u00f5es destes gradientes press\u00f3ricos.<\/p>\n

Avaliamos at\u00e9 aqui as principais teorias para o desenvolvimento do glaucoma e a biomec\u00e2nica em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s estruturas oculares. Na pr\u00e1tica cl\u00ednica, o que podemos citar da PIC em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s estruturas oculares? Iniciaremos discutindo alguns pontos conhecidos.<\/p>\n

O primeiro deles, \u00e9 o fluxo axoplasm\u00e1tico. \u00c0 exemplo do papiledema, o fluxo axoplasm\u00e1tico e a vasculariza\u00e7\u00e3o do nervo \u00f3ptico podem estar comprometidos devido \u00e0 transmiss\u00e3o da press\u00e3o liqu\u00f3rica elevada ao longo do espa\u00e7o subaraquin\u00f3ide. Assim, parece plaus\u00edvel que a altera\u00e7\u00e3o no GPT resulte em modifica\u00e7\u00e3o no fluxo axoplasm\u00e1tico e, consequentemente, no metabolismo das c\u00e9lulas ganglionares. <\/p>\n

Outro ponto a ser discutido \u00e9 a aus\u00eancia do pulso venoso espont\u00e2neo das veias retinianas que cessam ao elevar a PIC podendo comprometer a vasculariza\u00e7\u00e3o do nervo \u00f3ptico. <\/p>\n

Assim, \u00e9 poss\u00edvel que as altera\u00e7\u00f5es na PIC e GPT impactem no fluxo axoplasm\u00e1tico e sangu\u00edneo do nervo \u00f3ptico e colaborem para desenvolvimento do glaucoma.<\/p>\n

Al\u00e9m das altera\u00e7\u00f5es de fluxo axoplasm\u00e1tico e sangu\u00edneo do nervo \u00f3ptico, conv\u00e9m discutir os estudos correlacionando PIC, PIO e glaucoma.<\/p>\n

Quanto ao glaucoma prim\u00e1rio de \u00e2ngulo aberto, Berdahl et al (2008) e Ren et al (2010, 2011) relataram resultados semelhantes ao comparar os grupos em an\u00e1lise. Em termos num\u00e9ricos, a PIC do grupo controle apresentou maiores \u00edndices quando comparado aos demais. Os pacientes com glaucoma de press\u00e3o normal apresentaram menores valores de PIC, enquanto nos portadores de glaucoma prim\u00e1rio de \u00e2ngulo aberto observaram-se press\u00e3o intermedi\u00e1ria. <\/p>\n

Dessa forma, a baixa PIC poderia contribuir para o desenvolvimento de glaucoma em pacientes que apresentem PIO dentro da normalidade, pois o gradiente de press\u00e3o pode ser considerado relativamente alto. <\/p>\n

Os pacientes classificados como hipertensos oculares apresentaram PIC elevadas em rela\u00e7\u00e3o ao grupo controle (Berdahl et al, 2008; Ren et al, 2011). A representa\u00e7\u00e3o dos valores foram:<\/p>\n\n\n\n\n\n\n
 <\/td>\nBerdahl<\/strong>
PIC mmHg <\/td>\n		Ren<\/strong>
\nPIC mmHg\n<\/td>\n<\/tr>\n
Glaucoma de press\u00e3o normal<\/td>\n8.7<\/td>\n9.5<\/td>\n<\/tr>\n
Glaucoma prim\u00e1rio de \u00e2ngulo aberto<\/td>\n9.1<\/td>\n11.7<\/td>\n<\/tr>\n
Grupo controle normal<\/td>\n11.8<\/td>\n12.9<\/td>\n<\/tr>\n
Hipertenso ocular<\/td>\n12.5<\/td>\n16.0<\/td>\n<\/tr>\n<\/table>\n

Esses estudos preliminares sugerem que uma discreta eleva\u00e7\u00e3o da PIC, contrabalanceada com a PIO tamb\u00e9m elevada, possam ser um fator de prote\u00e7\u00e3o e explicar, pelo menos em parte, porque alguns pacientes classificados como hipertensos oculares n\u00e3o desenvolvem les\u00e3o glaucomatosa.<\/strong><\/p>\n

Ap\u00f3s discutir os estudos entre PIC e PIO, vamos fechar o racioc\u00ednio destacando a l\u00e2mina crivosa e o GPT (gradiente de press\u00e3o translaminar). Os pacientes com GPN, GPAA apresentam GPT elevados quando comparados com grupo controle (6.6 +\/- 3.6 mmHg, 12.5 +\/- 4.1 mmHg e 1.4 +\/- 1.7 mmHg).<\/p>\n

Lee et al observou, atrav\u00e9s do OCT (tomografia de coer\u00eancia \u00f3ptica), o movimento anterior da l\u00e2mina crivosa (614.50 micras +\/- 179.57 para 503.90 +\/- 142.67 em rela\u00e7\u00e3o a membrana de Bruch) ao reduzir a PIO (27.2 +\/- 8.9 mmHg para 10.5 +\/- 3.4 mmHg). Reciprocamente, foi publicado recentemente o movimento posterior da l\u00e2mina crivosa ao reduzir a press\u00e3o retrolaminar ap\u00f3s o procedimento de fenestra\u00e7\u00e3o de nervo \u00f3ptico.<\/p>\n


\nCom tantas conjecturas, surgem algumas perguntas: como obter a PIC de maneira n\u00e3o invasiva? Estudos recentes vem sendo publicados nessa linha (medida indireta e n\u00e3o invasiva da PIC), visando tornar a medida da PIC algo mais vi\u00e1vel na pr\u00e1tica di\u00e1ria. Da mesma forma que a espessura corneana \u00e9 fator de risco para desenvolvimento do glaucoma, par\u00e2metros biomec\u00e2nicos da l\u00e2mina cribrosa tamb\u00e9m estariam relacionados \u00e0 susceptibilidade individual ao dano glaucomatoso?<\/span><\/p>\n

Com tantas conjecturas, surgem algumas perguntas: como obter a PIC de maneira n\u00e3o invasiva? Estudos recentes vem sendo publicados nessa linha (medida indireta e n\u00e3o invasiva da PIC), visando tornar a medida da PIC algo mais vi\u00e1vel na pr\u00e1tica di\u00e1ria. Da mesma forma que a espessura corneana \u00e9 fator de risco para desenvolvimento do glaucoma, par\u00e2metros biomec\u00e2nicos da l\u00e2mina cribrosa tamb\u00e9m estariam relacionados \u00e0 susceptibilidade individual ao dano glaucomatoso?<\/p>\n

Em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 idade vs glaucoma, Fleischman et al (2006) descreveu a redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o intracraniana ap\u00f3s 50 – 54 anos. Esse dado da PIC pode ajudar a explicar, ao menos em parte, o aumento da preval\u00eancia do glaucoma observado na popula\u00e7\u00e3o idosa. <\/p>\n

Apesar dos dados apresentados e da poss\u00edvel rela\u00e7\u00e3o entre PIC e glaucoma, o autor Timothy J. McCulley, na sess\u00e3o de carta ao editor publicada no J Neuro-Ophthalmol 2016, descreveu que os \u201cdados est\u00e3o longes de serem conclusivos e a rela\u00e7\u00e3o entre PIO, PIC e glaucoma est\u00e3o apenas come\u00e7ando”. <\/strong><\/p>\n

Como destaque, \u00e9 importante relembrar que, apesar da PIO ser o principal fator de risco para o diagn\u00f3stico e progress\u00e3o do glaucoma, a neuropatia glaucomatosa vai muito al\u00e9m da PIO. Vale ressaltar que futuros estudos precisam ajudar a esclarecer a complexa altera\u00e7\u00f5es que ocorrem a n\u00edvel da l\u00e2mina cribrosa, a rela\u00e7\u00e3o desta com a diferen\u00e7a entre PIC vs PIO e, eventualmente, encontrar um m\u00e9todo de avaliar a PIC e o gradiente press\u00f3rico de maneira pr\u00e1tica e vi\u00e1vel.<\/span><\/p>\n

Como destaque, \u00e9 importante relembrar que, apesar da PIO ser o principal fator de risco para o diagn\u00f3stico e progress\u00e3o do glaucoma, a neuropatia glaucomatosa vai muito al\u00e9m da PIO. Vale ressaltar que futuros estudos precisam ajudar a esclarecer a complexa altera\u00e7\u00f5es que ocorrem a n\u00edvel da l\u00e2mina cribrosa, a rela\u00e7\u00e3o desta com a diferen\u00e7a entre PIC vs PIO e, eventualmente, encontrar um m\u00e9todo de avaliar a PIC e o gradiente press\u00f3rico de maneira pr\u00e1tica e vi\u00e1vel.<\/p>\n

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\"\"Refer\u00eancias<\/h3>\n
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    \n
  1. Yablonski M, Ritch R, Pakorny K. Effect of decreased intracranial pressure on optic disc. Invest Ophthalmol Vis Sci.1979;18(suppl):165.<\/li>\n
  2. Berdahl JP, Allingham RR, Johnson DH. Cerebrospinal fluid pressure is decreased in primary open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2008;115:763\u2013768.<\/li>\n
  3. Ren R, Jonas JBJ, Tian G, et al. Cerebrospinal fluid pressure in glaucoma: a prospective study. Ophthalmology. 2010;117:259\u2013266.<\/li>\n
  4. Ren R, Wang N, Zhang X, et al. Trans-lamina cribrosa pressure difference correlated with neuroretinal rim area in glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011;249:1057\u20131063.<\/li>\n
  5. Fleischman D, Allingham RR. The role of cerebrospinal fluid pressure in glaucoma and other ophthalmic diseases: a review. Saudi J Ophthalmol. 2013;27:97\u2013106.<\/li>\n<\/ol>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Intracranial Pressure and Glaucoma Glauco Almeida Especialista Glaucoma – HC \u2013 FMUSP. Especialista Neuroftalmologia – UNIFESP\/EPM. M\u00e9dico volunt\u00e1rio – Setor Glaucoma – HC – FMUSP Lisandro SakataServi\u00e7o de Glaucoma HC-UFPR. Doutor Ci\u00eancias HC-FMUSP. Glaucoma training: HC-FMUSP, University Alabama at Birmingham, Singapore Eye Research Institute Ref.: Intracranial Pressure and Glaucoma. Intracranial Pressure and Glaucoma. Timothy J. 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