{"id":364,"date":"2015-01-23T14:28:48","date_gmt":"2015-01-23T16:28:48","guid":{"rendered":"http:\/\/www.planetaw.com.br\/temp\/sbg\/?p=364"},"modified":"2019-06-21T17:19:19","modified_gmt":"2019-06-21T20:19:19","slug":"influencia-da-faco-no-controle-da-pio-no-glaucoma-angulo-aberto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.sbglaucoma.org.br\/medico\/influencia-da-faco-no-controle-da-pio-no-glaucoma-angulo-aberto\/","title":{"rendered":"INFLU\u00caNCIA DA FACO NO CONTROLE DA PIO NO GLAUCOMA \u00c2NGULO ABERTO"},"content":{"rendered":"
\n
\"\"Comentarios de Vital Paulino Costa sobre:<\/strong>
\nRef.: The effect of phacoemulsification on intraocular pressure in medically controlled open-angle glaucoma patients<\/strong>
\nSlabaugh MA, Bojikian KD, Moore DB, Chen PP
\nAm J Ophthalmol. 2014 Jan;157(1):26-31<\/strong>
\n<\/span><\/span><\/div>\n<\/div>\n

A abordagem cir\u00fargica do paciente com catarata e glaucoma \u00e9 um tema que sempre gera discuss\u00e3o, especialmente entre especialistas de glaucoma. V\u00e1rios fatores entram em jogo para facilitar a decis\u00e3o, incluindo o est\u00e1gio do glaucoma, a toler\u00e2ncia e ader\u00eancia ao uso de medica\u00e7\u00f5es, a facilidade de adquirir as medica\u00e7\u00f5es e o n\u00edvel de press\u00e3o intraocular. No entanto, talvez um dos principais fatores que interferem nessa decis\u00e3o \u00e9 o tipo de glaucoma. Alguns artigos j\u00e1 foram publicados sugerindo que a op\u00e7\u00e3o por facoemulsifica\u00e7\u00e3o isolada se justifica em pacientes com glaucoma prim\u00e1rio de \u00e2ngulo fechado bem controlados com medica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

O artigo de Slabauch et al. investiga o efeito da facoemulsifica\u00e7\u00e3o sobre a press\u00e3o intraocular de pacientes com GPAA bem controlados com medica\u00e7\u00e3o, uma situa\u00e7\u00e3o bastante frequente em nossos consult\u00f3rios.<\/p>\n

Trata-se de um estudo retrospectivo, n\u00e3o controlado e n\u00e3o mascarado, que analisou 157 pacientes submetidos \u00e0 facoemulsifica\u00e7\u00e3o seguidos por pelo menos 1 ano. O fato de ser um estudo retrospectivo limita a uniformidade do acompanhamento e a aus\u00eancia de um grupo para compara\u00e7\u00e3o nos impede de responder outras perguntas interessantes, avaliando, por exemplo, a efic\u00e1cia de uma cirurgia combinada em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 facoemulsifica\u00e7\u00e3o isolada. Seria tamb\u00e9m interessante ter um grupo controle de pacientes com GPAA bem controlados e n\u00e3o operados de catarata, o que indicaria o n\u00famero de pacientes que pioraria o seu controle devido \u00e0 hist\u00f3ria natural da doen\u00e7a.<\/p>\n

Diante desses resultados, fica claro que a no\u00e7\u00e3o amplamente divulgada de que facoemulsifica\u00e7\u00e3o reduz invariavelmente a PIO de pacientes com glaucoma de \u00e2ngulo aberto deve ser questionada.
\nCerca de 40% dos pacientes pioram o controle de sua PIO com a cirurgia de catarata.<\/p>\n

Mas vamos aos resultados. O estudo demonstra que a redu\u00e7\u00e3o m\u00e9dia da PIO nesse grupo foi de apenas 1,8 + 3,1 mmHg ao final de 1 ano (p<0,001), sem que houvesse redu\u00e7\u00e3o significativa do n\u00famero de medica\u00e7\u00f5es antiglaucomatosas utilizadas (p=0,11). Dos 157 pacientes avaliados, 38% (n=60) apresentaram aumento da PIO ou necessitaram de mais medica\u00e7\u00e3o, laser ou cirurgia para reduzir a PIO. A grande maioria desses pacientes (95%) apresentava PIO pr\u00e9-operat\u00f3ria menor que 20 mmHg. 91 pacientes (58%) apresentaram PIO est\u00e1vel ou reduzida em rela\u00e7\u00e3o ao pr\u00e9-operat\u00f3rio, com o mesmo n\u00famero ou menos medica\u00e7\u00f5es. Finalmente, 6 olhos (3,7%) apresentaram aumento da PIO com menos medica\u00e7\u00f5es, pois o m\u00e9dico julgou que, nesses pacientes, a PIO n\u00e3o necessitava ser t\u00e3o baixa.<\/p>\n

Diante desses resultados, fica claro que a no\u00e7\u00e3o amplamente divulgada de que facoemulsifica\u00e7\u00e3o reduz invariavelmente a PIO de pacientes com glaucoma de \u00e2ngulo aberto deve ser questionada.
\nCerca de 40% dos pacientes pioram o controle de sua PIO com a cirurgia de catarata,<\/span> o que refor\u00e7a que essa abordagem deve ser exclusiva para pacientes com menor dano glaucomatoso. Os pacientes com dano mais avan\u00e7ado poderiam apresentar perda de suas poucas fibras nervosas em decorr\u00eancia desse descontrole.<\/p>\n

N\u00e3o h\u00e1 d\u00favida,no entanto, que boa parte (58%) desses pacientes se beneficiaram do procedimento pois evitaram uma cirurgia filtrante.<\/span><\/p>\n

N\u00e3o h\u00e1 d\u00favida,no entanto, que boa parte (58%) desses pacientes se beneficiaram do procedimento pois evitaram uma cirurgia filtrante. Falta informa\u00e7\u00e3o a respeito de quantos pacientes se beneficiaram da redu\u00e7\u00e3o do n\u00famero de medica\u00e7\u00f5es utilizadas, mas a julgar pela aus\u00eancia de redu\u00e7\u00e3o significativa do n\u00famero m\u00e9dio de medica\u00e7\u00f5es, esse n\u00famero deve ser pequeno, o que indica que, tamb\u00e9m do ponto de vista de ader\u00eancia e toler\u00e2ncia, a cirurgia isolada de facoemulsifica\u00e7\u00e3o n\u00e3o representa vantagem. Isso refor\u00e7a a necessidade de indicar este procedimento apenas em pacientes que toleram e utilizam adequadamente suas medica\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

Finalmente, vale ressaltar que apenas pacientes que tiveram uma cirurgia sem complica\u00e7\u00f5es foram inclu\u00eddos, o que ao meu ver, artificialmente melhora o resultado do estudo.<\/span><\/p>\n

Finalmente, vale ressaltar que apenas pacientes que tiveram uma cirurgia sem complica\u00e7\u00f5es foram inclu\u00eddos, o que ao meu ver, artificialmente melhora o resultado do estudo. Ao indicar uma cirurgia de catarata no paciente com glaucoma, o cirurgi\u00e3o deve levar em conta as complica\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas. Se estas tivessem sido inclu\u00eddas, possivelmente os resultados seriam ainda piores.<\/p>\n

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\"\"Comentarios por Homero Gusmao Almeida sobre:<\/strong>
\nRef.: The effect of phacoemulsification on intraocular pressure in medically controlled open-angle glaucoma patients<\/strong>
\nSlabaugh MA, Bojikian KD, Moore DB, Chen PP.
\nAm J Ophthalmol. 2014 Jan;157(1):26-31.<\/strong>
\n<\/span><\/span><\/div>\n<\/div>\n

Glaucoma e catarata s\u00e3o problemas cotidianos do consult\u00f3rio oftalmol\u00f3gico que se revestem de enorme import\u00e2ncia por v\u00e1rios motivos:
\nPrimeiro porque s\u00e3o as duas principais causas de cegueira em todo mundo, embora uma revers\u00edvel e a outra n\u00e3o. Segundo porque est\u00e3o ambas conectadas ao processo de envelhecimento e, pelas suas preval\u00eancias, muito frequentemente coexistem.<\/p>\n

A condu\u00e7\u00e3o do paciente portador de catarata e glaucoma \u00e9 controvertida desde sempre. O trabalho de Slabaugh e cols. entra neste oct\u00f3gono tentando esclarecer quando operar somente a catarata em olhos glaucomatosos com controle adequado da press\u00e3o intraocular. A resposta a esta quest\u00e3o remete a outra pergunta, corol\u00e1ria: quando realizar cirurgia combinada?<\/p>\n

O trabalho de Slabaugh e cols., apesar de retrospectivo, apresenta um desenho bem cuidado. O n\u00famero de olhos nos parece adequado, assim como o seguimento de pelo menos 01 ano, e o fato de todas as cirurgias terem sido realizadas pelo mesmo cirurgi\u00e3o, homogeiniza a amostra. Os crit\u00e9rios de inclus\u00e3o\/exclus\u00e3o foram muito bem cuidados: foram inclu\u00eddos somente olhos portadores de glaucoma prim\u00e1rio de \u00e2ngulo aberto\/exclu\u00eddos olhos que tiveram complica\u00e7\u00e3o na cirurgia, olhos submetidos a capsulotomia etc.<\/p>\n

Todavia, analisando os resultados com mais detalhe, os autores identificaram que 60 olhos (38%) apresentaram eleva\u00e7\u00e3o da PIO (com ou sem aumento da medica\u00e7\u00e3o).<\/span><\/p>\n

A an\u00e1lise foi bastante clara. Em 157 olhos, a PIO m\u00e9dia pr\u00e9-operat\u00f3ria era de 16,3 \u00b1 3,6 mmHg e apresentou-se com 14,5 \u00b1 3,4 mmHg ap\u00f3s 1 ano de seguimento. Relatam que o tratamento cl\u00ednico permaneceu basicamente inalterado: 1,85×1,92. Um resultado expressivo e altamente significativo estatisticamente (p<0,001). Todavia, analisando os resultados com mais detalhe, os autores identificaram que 60 olhos (38%) apresentaram eleva\u00e7\u00e3o da PIO (com ou sem aumento da medica\u00e7\u00e3o). Estes resultados nos alertam para o perigo em se considerar apenas as m\u00e9dias, sem uma an\u00e1lise mais cuidadosa.<\/strong><\/p>\n

Como fatores relacionados com a diminui\u00e7\u00e3o da PIO, os autores identificaram uma press\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria mais elevada, idade maior e, curiosamente, c\u00e2mara anterior mais profunda.<\/p>\n

Surpreende o fato de c\u00e2mara anterior mais profunda relacionar-se com maior queda da PIO, quando v\u00e1rios trabalhos relatam que \u00e2ngulos estreitos\/fechados beneficiam-se da extra\u00e7\u00e3o do cristalino1. Como no presente trabalho todos os olhos tinham \u00e2ngulo aberto, n\u00e3o cabe uma compara\u00e7\u00e3o pura e simples com outros trabalhos com sele\u00e7\u00e3o diferente!<\/p>\n

V\u00e1rios trabalhos t\u00eam mostrado redu\u00e7\u00e3o em \u00edndices vari\u00e1veis da PIO2,3, provavelmente pela sele\u00e7\u00e3o menos criteriosa dos glaucomas: muitos olhos provavelmente com algum componente de fechamento angular, press\u00f5es pr\u00e9-operat\u00f3rias mais elevadas4 etc.<\/p>\n

A controvertida op\u00e7\u00e3o de operar-se somente a catarata com a expectativa de melhor controle da press\u00e3o intraocular tem se perpetuado devido em boa parte \u00e0 cont\u00ednua evolu\u00e7\u00e3o da t\u00e9cnica cir\u00fargica de extra\u00e7\u00e3o da catarata, cada vez menos invasiva<\/strong>: de intracapsular para extracapsular, para facoemulsifica\u00e7\u00e3o, para incis\u00e3o em c\u00f3rnea clara… A incis\u00e3o em c\u00f3rnea clara, que \u00e9 a t\u00e9cnica preferencial nos dias de hoje, trouxe a vantagem de manter intocada a conjuntiva, propiciando melhores resultados para uma cirurgia fistulante que eventualmente seja necess\u00e1ria nos olhos facectomizados. Isto encoraja os mais afoitos a operar-se s\u00f3 a catarata inicialmente.<\/p>\n

Trabalhos importantes de revis\u00e3o baseada em evid\u00eancias t\u00eam demonstrado que, diferentemente dos glaucomas de \u00e2ngulo fechado, n\u00e3o h\u00e1 evid\u00eancias consistentes de que a extra\u00e7\u00e3o da catarata seja de utilidade no tratamento do glaucoma prim\u00e1rio de \u00e2ngulo aberto5.<\/span><\/p>\n

Trabalhos importantes de revis\u00e3o baseada em evid\u00eancias t\u00eam demonstrado que, diferentemente dos glaucomas de \u00e2ngulo fechado, n\u00e3o h\u00e1 evid\u00eancias consistentes de que a extra\u00e7\u00e3o da catarata seja de utilidade no tratamento do glaucoma prim\u00e1rio de \u00e2ngulo aberto5. Mais ainda, outros trabalhos sugerem que nos olhos que experimentaram redu\u00e7\u00e3o da PIO, h\u00e1 tend\u00eancia de as press\u00f5es retornarem aos n\u00edveis pr\u00e9-operat\u00f3rios ap\u00f3s um tempo maior de seguimento1. E, para complementar, n\u00e3o podemos nos esquecer da hipertens\u00e3o no p\u00f3s-operat\u00f3rio imediato que \u00e9 muito frequente, principalmente em olhos glaucomatosos e que nos glaucomas avan\u00e7ados pode significar preju\u00edzo visual6.<\/p>\n

O presente trabalho, ao demonstrar que de 10 pacientes, 4 t\u00eam aumento da PIO ap\u00f3s a cirurgia de catarata, a op\u00e7\u00e3o de operar-se s\u00f3 a catarata necessita levar em conta outros fatores! E dois s\u00e3o absolutamente \u00f3bvios: o est\u00e1dio do glaucoma e a quantidade de drogas necess\u00e1ria para o controle da doen\u00e7a.<\/p>\n

De qualquer maneira, o presente trabalho, ao demonstrar que de 10 pacientes, 4 t\u00eam aumento da PIO ap\u00f3s a cirurgia de catarata, a op\u00e7\u00e3o de operar-se s\u00f3 a catarata necessita levar em conta outros fatores! E dois s\u00e3o absolutamente \u00f3bvios: o est\u00e1dio do glaucoma e a quantidade de drogas necess\u00e1ria para o controle da doen\u00e7a.<\/p>\n

Parece que mais que v\u00e1lida, a op\u00e7\u00e3o de operar-se o glaucoma simultaneamente \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o mais sensata quando n\u00e3o h\u00e1 controle adequado da PIO ou o controle \u00e9 lim\u00edtrofe, nos casos de glaucoma avan\u00e7ado e mesmo quando \u00e9 baixa a qualidade de vida com o ritual das gotas7,8.<\/span><\/p>\n

Parece que mais que v\u00e1lida, a op\u00e7\u00e3o de operar-se o glaucoma simultaneamente \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o mais sensata quando n\u00e3o h\u00e1 controle adequado da PIO ou o controle \u00e9 lim\u00edtrofe, nos casos de glaucoma avan\u00e7ado e mesmo quando \u00e9 baixa a qualidade de vida com o ritual das gotas7,8.<\/p>\n

REFER\u00caNCIAS<\/h3>\n

1. Dietlein TS et al. Early postoperative spikes of the intraocular pressure (IOP) following phacoemusification in late-stage glaucoma. Klin Monatsbl Augenheikd. 2006; 223(3): 225-9.<\/p>\n

2. Vizzeri G, Weinreb RN. Cataract surgery and glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2010;21(1):20\u201324.<\/p>\n

3. Shrivastava A, Singh K. The effect of cataract extraction on intraocular pressure. Curr Opin Ophthalmol 2010;21(2):118\u2013122.<\/p>\n

4. Poley BJ, Lindstrom RL, Samuelson TW.Long-term effects of phaco-emulsification with intraocular lens implantation in normotensive and ocular hypertensive eyes. J Cataract Refract Surg 2008; 34(5):735\u2013742.<\/p>\n

5. Walland MJ, Parikh RS, Thomas R. There is insufficient evidence to recommend lens extraction as a treatment forprimary open-angle glaucoma: an evidence-based perspective. Clin Experiment Ophthalmol 2012;40(4):400\u2013407.<\/p>\n

6. Yasutani H et al. Intraocular pressure rise after phacoemulsification surgery in glaucoma patients. J Cataract Refract Surg 2004; 30(6):1229-24.<\/p>\n

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Resumo deste artigo<\/h3>\n
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Ophthalmology<\/em>. 2014 Jan;157(1):26-31. doi: 10.1016\/j.ajo.2013.08.023. Epub 2013 Oct 30.
\nThe effect of phacoemulsification on intraocular pressure in medically controlled open-angle glaucoma patients<\/strong>.
\nSlabaugh MA1, Bojikian KD2, Moore DB2, Chen PP2.
\nAuthor information<\/strong><\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

PURPOSE<\/strong>:
\nTo evaluate intraocular pressure (IOP) after phacoemulsification in patients with medically controlled open-angle glaucoma (OAG), and examine the association of biometric variables to IOP changes.<\/p>\n

DESIGN<\/strong>:
\nRetrospective case series.
\nMETHODS<\/strong>:
\nOpen-angle glaucoma patients without prior incisional glaucoma surgery undergoing phacoemulsification by a single surgeon between January 1997 and October 2011 were evaluated. Patient charts were reviewed to obtain demographic information, preoperative glaucoma medications, severity and treatment measures, and preoperative and postoperative IOP.<\/p>\n

RESULTS<\/strong>:
\nA total of 157 eyes (157 patients) were included in the study. The average preoperative IOP of 16.3 \u00b1 3.6 mm Hg decreased to 14.5 \u00b1 3.4 mm Hg at 1 year (P < .001). Sixty eyes (38%) required additional medications or laser for IOP control within the first year postoperatively, or had a higher IOP at postoperative year 1 without medication change. Among eyes without postoperative medication changes (n = 102), higher preoperative IOP (P < .001), older age (P = .006), and deeper anterior chamber depth (P = .015) were associated with lower postoperative IOP.<\/p>\n

CONCLUSIONS<\/strong>:
\nPhacoemulsification resulted in a small average decrease in IOP in patients with OAG. A sizeable proportion of medically controlled glaucoma patients with open angles undergoing phacoemulsification experienced an increase in IOP or required more aggressive treatment to control IOP postoperatively.<\/p>\n

Copyright \u00a9 2014 Elsevier Inc. All rights reserved.<\/p>\n

COMMENT IN:Cataract surgery in glaucoma patients: how much benefit? [Am J Ophthalmol. 2014<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Comentarios de Vital Paulino Costa sobre: Ref.: The effect of phacoemulsification on intraocular pressure in medically controlled open-angle glaucoma patients Slabaugh MA, Bojikian KD, Moore DB, Chen PP Am J Ophthalmol. 2014 Jan;157(1):26-31 A abordagem cir\u00fargica do paciente com catarata e glaucoma \u00e9 um tema que sempre gera discuss\u00e3o, especialmente entre especialistas de glaucoma. 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